Distribución geográfica de los presuntos alfa

Semanal / 28 de julio de 2023 / 72(30);815–820

Julie M. Thompson, DVM, PhD1; Ann Carpenter, DVM1; Gilbert J. Kersh, PhD1; Tyler Wachs2; Scott P. Commins, MD3; Johanna S. Salzer, DVM, PhD1 (Ver afiliaciones de autores)

¿Qué se sabe ya sobre este tema?

El síndrome de alfa-gal (AGS) es una afección alérgica emergente asociada a la picadura de garrapata, caracterizada por una hipersensibilidad potencialmente mortal a un oligosacárido que se encuentra en la mayoría de la carne de mamíferos y en los productos derivados de ella; sin embargo, a falta de vigilancia nacional, se desconoce en gran medida la distribución geográfica y el número de casos.

¿Qué aporta este informe?

El número de casos sospechosos de AGS en los Estados Unidos ha aumentado sustancialmente desde 2010, y los estados con poblaciones establecidas de garrapatas de la estrella solitaria son los más afectados, aunque también se identificaron casos sospechosos de AGS en áreas fuera del rango de esta garrapata.

¿Cuáles son las implicaciones para la práctica de la salud pública?

Estos datos pueden facilitar el inicio de la vigilancia de AGS, mejorar la educación de los proveedores de atención médica en áreas de alto riesgo y mejorar la extensión y la prevención de salud pública específicas.

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El síndrome de alfa-gal (AGS) es una afección alérgica emergente asociada a la picadura de garrapata caracterizada por una hipersensibilidad mediada por inmunoglobulina E (IgE) potencialmente mortal a la galactosa-alfa-1,3-galactosa (alfa-gal), un oligosacárido Se encuentra en la mayoría de la carne de mamíferos no primates y en los productos derivados de estos mamíferos. Los síntomas específicos y la gravedad del AGS varían entre las personas y actualmente no hay ningún tratamiento o cura disponible. Durante el período 2010-2018, se identificaron más de 34 000 casos sospechosos de AGS en los Estados Unidos, pero el conocimiento actual sobre dónde ocurren los casos es limitado. Este estudio examinó los resultados de las pruebas de anticuerpos IgE específicos alfa-gal (sIgE) presentados al laboratorio comercial responsable de casi todas las pruebas en los Estados Unidos antes de 2022 para evaluar la distribución geográfica y la magnitud de esta condición emergente. Durante el 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2022, se presentaron un total de 357,119 pruebas desde residencias en Estados Unidos, correspondientes a 295,400 personas. En general, 90.018 (30,5%) personas recibieron un resultado positivo en la prueba durante el período de estudio, y el número de personas con resultados positivos aumentó de 13.371 en 2017 a 18.885 en 2021. Entre las 233.521 personas de las que había datos geográficos disponibles, los casos sospechosos predominantemente ocurrió en condados dentro de las regiones de la Oficina del Censo de EE. UU. del sur, medio oeste y medio Atlántico. Estos datos resaltan la evolución del AGS y pueden usarse para ayudar a las agencias de salud estatales y locales a iniciar la vigilancia y dirigir la extensión de la salud pública y la educación de los proveedores de atención médica a localidades de alto riesgo.

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El síndrome de alfa-gal (AGS) es una afección alérgica emergente asociada a la picadura de garrapata caracterizada por una hipersensibilidad mediada por inmunoglobulina E (IgE) potencialmente mortal a la galactosa-alfa-1,3-galactosa (alfa-gal), un oligosacárido Se encuentra en la mayoría de los tejidos de mamíferos no primates y en productos derivados de estos mamíferos, como la leche, otros productos lácteos y algunos productos farmacéuticos (1). Los signos y síntomas específicos y la gravedad del AGS varían entre las personas (2) y actualmente no hay tratamiento o cura disponible (1). Durante el período 2010-2018 (3), se identificaron más de 34 000 casos sospechosos de AGS* en los Estados Unidos (3), pero el conocimiento de dónde ocurrieron los casos es limitado. Este estudio examinó los resultados de las pruebas de anticuerpos IgE específicos alfa-gal (sIgE) presentados al laboratorio comercial responsable de casi todas las pruebas en los Estados Unidos antes de 2022† para describir la distribución geográfica y la magnitud de esta afección emergente en los Estados Unidos.

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Los datos no identificados de las pruebas sIgE§ y paneles¶ presentados en los Estados Unidos entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2022 se obtuvieron de Eurofins Viracor, el laboratorio de pruebas clínicas responsable de casi todas las pruebas en los Estados Unidos antes de 2022 (www.eurofins -viracor.com), y contenía las siguientes variables: número de identificación del paciente, edad, sexo (masculino, femenino o desconocido), fecha de la prueba, resultado de la prueba proporcionado en kilounidades de alfa-gal sIgE por litro (kU/L), y estado de residencia del paciente y código postal. No se proporcionaron datos clínicos ni historiales de viajes de las personas que recibieron las pruebas. Se excluyeron las observaciones con entradas estatales no válidas o entradas de fuera de los Estados Unidos. Se consideró positivo un resultado de la prueba alfa-gal sIgE ≥0,1 kU/L. Para las personas que recibieron una prueba, se sospechaba que una persona tenía AGS si recibían una prueba positiva, y se consideraba que una persona no tenía AGS si recibían una prueba negativa. Para las personas que recibieron múltiples pruebas, se sospechó que una persona que recibió al menos un resultado positivo tenía AGS, y se consideró que una persona que recibió todos los resultados negativos no tenía AGS. Se registraron la fecha y el lugar de residencia en el momento del primer resultado positivo de la prueba (entre personas con sospecha de AGS) o del primer resultado negativo de la prueba (entre aquellos que no tenían AGS). Se calcularon medias y DE para variables continuas, y frecuencias y porcentajes para variables categóricas y ordinales. Se calcularon los índices de riesgo (RR), los IC del 95 % y los valores de p para determinar las asociaciones con resultados positivos de las pruebas. Se utilizaron las pruebas de chi-cuadrado de Pearson, la prueba de tendencia de Cochran-Armitage y la prueba t de Student con varianzas desiguales para comparar variables categóricas, ordinales y continuas, respectivamente. Todos los análisis se realizaron utilizando el software SAS (versión 9.4; SAS Institute).

Los condados de residencia de los pacientes se derivaron de los datos originales del código postal.** El número de personas con resultados positivos en las pruebas por cada millón (1 millón) de habitantes por año (PPY) se calculó para los condados utilizando estimaciones de población de la Oficina del Censo de EE. UU.†† Condados con casos sospechosos de AGS se asignaron a una de tres categorías de proporciones iguales: baja (<11 casos sospechosos de AGS por 1 millón de PPY), media (11–87) y alta (>87). Los condados sin casos sospechosos de AGS fueron asignados a una categoría cero. Se utilizó QGIS (versión 3.28.2; Proyecto QGIS) para la generación de mapas. Esta actividad fue revisada por los CDC y se llevó a cabo de conformidad con la ley federal aplicable y la política de los CDC.§§

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Durante el período del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2022, se presentaron un total de 357,119 pruebas desde residencias en EE. UU.¶¶, correspondientes a 295,400 personas que fueron incluidas en este análisis. Entre estos, 235.752 (80%) informaron el estado de residencia y 233.521 (79%) informaron el código postal de residencia. La mayoría de las personas que se hicieron la prueba recibieron una prueba durante el período del estudio, pero 36.257 personas (12,3%) recibieron más de una prueba. En total, 188.532 (63,8%) personas que se sometieron a la prueba eran mujeres, pero el 42% de los hombres recibieron un resultado positivo, en comparación con el 24% de las mujeres (Tabla). Las personas que recibieron un resultado positivo eran significativamente mayores (media = 48 años; DE = 19,9) que aquellas que recibieron un resultado negativo (media = 41 años; DE = 19,6) (p<0,001); entre las personas de ≥70 años, el 44,6% recibió un resultado positivo de la prueba.

Durante el período de estudio, 90.018 (30,5%) personas recibieron un resultado positivo de la prueba y fueron clasificados como sospechosos de AGS. Cada año durante el estudio, aproximadamente entre 30 000 y 70 000 personas se sometieron a pruebas, aunque las pruebas alcanzaron un máximo de 66 106 personas en 2021, antes de que otros laboratorios comerciales comenzaran a realizar pruebas de sIgE alfa-gal. El porcentaje de personas que recibieron un resultado positivo se mantuvo en casi el 30% a nivel nacional durante el período del estudio, y cada año se recibió un número creciente de resultados positivos hasta 2022. Cada año, entre 13,371 y 18,885 personas recibieron un resultado positivo (media = 15.003; DE = 3.385,7).

Para la generación de mapas se utilizaron los resultados de las pruebas del 79% de las personas con datos geográficos disponibles. El mayor número de casos sospechosos de AGS se identificaron en los condados de Nueva York (Suffolk [3746]) y Virginia (Bedford [1511]); El 4% de todos los casos sospechosos en todo el país residían en el condado de Suffolk, Nueva York. El mayor número de casos sospechosos de AGS por 1 millón de PPY se produjo en los condados de Virginia (Charlotte [12 273]) y Kentucky (Muhlenberg [6 107]). Las prevalencias más altas de casos sospechosos (por 1 millón de PPY) se encontraron en una región casi contigua del sur, medio oeste y medio Atlántico de los Estados Unidos, particularmente partes de Oklahoma, Kansas, Arkansas, Missouri, Mississippi, Tennessee, Kentucky, Illinois, Indiana, Carolina del Norte, Virginia, Maryland y Delaware (Figura). Se detectaron condados con números moderados y altos de casos sospechosos por 1 millón de PPY en Minnesota y Wisconsin, lo que corresponde a un total de 238 casos sospechosos (238 de 2456 personas analizadas; 9,7 %) durante el período de estudio de 6 años, y fueron distintos de esta región contigua. . Los casos sospechosos de AGS se localizaron predominantemente en áreas donde se sabe que está establecida o reportada la garrapata de la estrella solitaria (Amblyomma americanum).

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Durante el período 2017-2021, hubo un aumento anual de resultados positivos de pruebas de AGS en los Estados Unidos. Durante el período del estudio se identificaron más de 90.000 casos sospechosos de AGS y el número de nuevos casos sospechosos aumentó en aproximadamente 15.000 cada año durante el estudio.

Los proveedores de atención médica (HCP) en los Estados Unidos tienen poco conocimiento sobre AGS. Entre los proveedores encuestados, el 42 % nunca había oído hablar de AGS y el 35 % informó que “no confiaban demasiado” en su capacidad para diagnosticar AGS o tratar a pacientes con AGS (4). En este estudio, se supuso que los profesionales sanitarios que presentaban pruebas de sIgE alfa-gal tenían un índice razonablemente alto de sospecha clínica de AGS. Se ha demostrado que las pruebas sIgE alfa-gal realizadas por profesionales sanitarios con conocimientos sobre AGS y con un alto índice de sospecha tienen una sensibilidad del 98 % (5,6) y una especificidad del 92 % (6). Debido a que no había datos clínicos disponibles en el estudio actual para correlacionar los resultados positivos de las pruebas con la presencia de síntomas clínicos consistentes con AGS, todos los casos se consideraron sospechosos. Sin embargo, datos de vigilancia recientes no publicados que examinaron resultados positivos de pruebas de alfa-gal sIgE en laboratorios comerciales mostraron que aproximadamente el 90% de las personas con un resultado positivo tenían síntomas clínicos consistentes con AGS (K Cervantes, Departamento de Salud de Nueva Jersey, comunicación personal, julio de 2023) y que fueron clasificados como con AGS confirmado.

Las personas con sospecha de AGS estaban ubicadas predominantemente en áreas donde se sabe que la garrapata de la estrella solitaria está establecida o reportada, particularmente en Arkansas, Kentucky, Missouri y el condado de Suffolk, Nueva York. La distribución geográfica de la AGS es muy similar a la de la ehrlichiosis, causada por Ehrlichia chaffeensis y E. ewingii, agentes patógenos que también se sabe que son transmitidos por la garrapata de la estrella solitaria. Por lo tanto, estos datos respaldan la asociación observada previamente entre las garrapatas de la estrella solitaria y la sensibilización alfa-gal entre pacientes en los Estados Unidos. Este estudio también identificó grupos focales de casos en áreas donde no se conocen poblaciones establecidas de garrapatas de estrella solitaria, como Minnesota y Wisconsin, aunque estos datos son relativamente escasos y se necesita más información para validarlos como casos adquiridos en esas áreas. Una pequeña revisión retrospectiva realizada en Iowa, Minnesota y Wisconsin encontró que de 47 pacientes con AGS que recibieron resultados positivos en la prueba sIgE alfa-gal, 11 (23%) vivían en áreas donde no se sabía previamente que estuviera presente la garrapata de la estrella solitaria, y algunos Las personas informaron picaduras de garrapatas de patas negras (cuatro; 9%) o garrapatas de estrella solitaria (tres; 6%), aunque no se describe cuándo ocurrieron estas picaduras en relación con la aparición de los síntomas o cómo se identificaron las garrapatas (7). Sin embargo, se ha identificado alfa-gal en la saliva de otras especies de garrapatas (8,9), y las picaduras de otras especies de garrapatas están asociadas con AGS en otras partes del mundo (8). En esta investigación, la geografía sugiere que las garrapatas de la estrella solitaria siguen siendo la principal especie asociada con AGS en los Estados Unidos, y los casos fuera del rango establecido de esta especie de garrapata deben investigarse más a fondo para comprender mejor el historial de exposición y los factores contribuyentes asociados con la aparición. de esta condición alérgica.

Los resultados del estudio actual pueden ayudar a iniciar esfuerzos de vigilancia nacional para esta afección alérgica emergente y a dirigirse geográficamente a poblaciones de alto riesgo para la extensión de la salud pública y la educación del personal sanitario. Aún no está claro si el creciente número de casos sospechosos de AGS observados en este estudio es una indicación de una mayor conciencia, una mayor aparición o ambas cosas. Además, estos resultados respaldan la inclusión de AGS en la divulgación comunitaria sobre los esfuerzos de prevención de enfermedades transmitidas por garrapatas, especialmente porque las consecuencias para la salud de la exposición a garrapatas que conducen a AGS podrían, en última instancia, durar toda la vida.

Los hallazgos de este informe están sujetos a al menos cuatro limitaciones. En primer lugar, se sabe que otros laboratorios especializados dentro de instituciones académicas y clínicas de alergias han realizado pruebas sIgE alfa-gal antes de 2022. Además, otros laboratorios comerciales han realizado pruebas desde agosto de 2021, lo que no se refleja en estos resultados y probablemente contribuya a la disminución de casos sospechosos de AGS en 2022. Por lo tanto, es casi seguro que estos resultados subestiman el número de personas que buscan hacerse la prueba y de personas que reciben resultados positivos. En segundo lugar, las localidades asociadas con los resultados de las pruebas de los pacientes no reflejan necesariamente el área geográfica donde ocurrió la picadura de la garrapata o donde ocurrió la primera aparición de los síntomas de AGS, y los casos asociados con viajes ciertamente son posibles. En tercer lugar, la especificidad de la prueba para AGS es del 92% entre personas sintomáticas (6) y es posible que se obtengan falsos positivos. Finalmente, algunos de los datos originales fueron excluidos del estudio debido a entradas estatales no válidas o entradas de fuera de los Estados Unidos, aunque esto representó <1% de la muestra total.

Debido a que numerosas barreras afectan el acceso a las pruebas, los resultados de estas pruebas no reflejan de manera equitativa las poblaciones estadounidenses afectadas por AGS. Los estudios han documentado que la mayoría de los pacientes que solicitaron y recibieron pruebas de sIgE tenían más probabilidades de informar ser blancos no hispanos, con mayores ingresos y mayor nivel educativo (5,10). La necesidad de visitas clínicas repetidas y de acceso a profesionales especializados, que pueden transcurrir varios años antes de que se realice un diagnóstico (10), también crea una barrera para las pruebas para los pacientes. Estos desafíos conocidos son probablemente la razón por la que solo una parte de las personas con AGS se someten a pruebas de anticuerpos alfa-gal sIgE. Las supuestas brechas de equidad en salud asociadas con AGS justifican un examen más detenido.

El AGS es un problema clínico y de salud pública cada vez mayor para las personas en los Estados Unidos; sin embargo, en ausencia de un sistema de vigilancia nacional, la prevalencia de esta afección se desconoce en gran medida. Anteriormente se identificaron más de 34 000 casos sospechosos de AGS durante 2010-2018, y 20 211 de ellos se identificaron durante 2010-2016 a partir de los resultados de las pruebas de alfa-gal sIgE (3). Junto con los casos sospechosos de AGS identificados a partir de pruebas y paneles de alfa-gal sIgE en este estudio, se documentaron un total de 110 229 casos sospechosos durante el período 2010-2022. Suponiendo que entre el 70 % y el 90 % de estos casos sospechosos (77 161–99 207) son casos de AGS clínicamente compatibles, y que entre el 22 % y el 80 % de todas las personas con AGS tienen acceso a profesionales sanitarios capacitados que envían una muestra para una prueba de alfa-gal sIgE, Entre 96.000 y 450.000 personas en los Estados Unidos podrían haberse visto afectadas por AGS desde 2010. Una encuesta reciente (4) encontró que aproximadamente el 22% de los profesionales sanitarios en los Estados Unidos tenían algo o mucha confianza en que serían capaces de diagnosticar o tratar a los pacientes con AGS. Sin embargo, se ha estimado que aproximadamente el 80% de los pacientes con AGS en clínicas especializadas recibieron pruebas de alfa-gal sIgE como parte de su diagnóstico clínico. Si continúan las tendencias en las pruebas y el alcance geográfico de la garrapata de la estrella solitaria continúa expandiéndose, se prevé que el número de casos de AGS en los Estados Unidos aumentará durante los próximos años, lo que presenta una necesidad crítica de actividades sinérgicas de salud pública que incluyen 1) educación comunitaria. enfocarse en la prevención de picaduras de garrapatas para reducir el riesgo de adquirir AGS, 2) educación del personal de atención médica para mejorar el diagnóstico y el manejo oportunos, y 3) vigilancia mejorada para ayudar en la toma de decisiones de salud pública.

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Bryan Ayres, Brad Biggerstaff, Alison Binder, Alison Hinckley, R. Ryan Lash, William Nicholson, Lyle Petersen, CDC; Kim Cervantes, Mervin Cuadera, Julie Murphy, Rebecca Osborn, Elizabeth Schiffman, otros funcionarios de salud pública, Grupo de Trabajo de Vigilancia del Síndrome de Alfa-gal.

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Autor para correspondencia: Johanna S. Salzer, [email protected].

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1División de Enfermedades Transmitidas por Vectores, Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas Zoonóticas y Emergentes, CDC; 2Eurofins Viracor, Lenexa, Kansas; 3División de Reumatología, Alergia e Inmunología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, Chapel Hill, Carolina del Norte.

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Todos los autores han completado y enviado el formulario del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas para la divulgación de posibles conflictos de intereses. Scott P. Commins informa el apoyo institucional del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas, Institutos Nacionales de Salud; regalías de UpToDate, Inc.; pago u honorarios de Genentech por participar en eventos educativos y de Regeneron por participar en una reunión consultiva; y un puesto no remunerado como presidente electo de la Sociedad de Alergia, Asma e Inmunología del Sureste. No se revelaron otros posibles conflictos de intereses.

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* La definición de caso estandarizada nacional aceptada en 2021 por el Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales definió un caso confirmado de AGS como el de una persona que cumplía con los criterios clínicos y tenía evidencia de laboratorio confirmatoria (sIgE en suero o plasma a alfa-gal ≥0,1 internacional unidad por mililitro o ≥0,1 kU/L). Un caso sospechoso de AGS se definió como el de una persona que tenía evidencia de laboratorio confirmatoria sin información clínica disponible. https://ndc.services.cdc.gov/case-definitions/alpha-gal-syndrome-ags/

† Hasta agosto de 2021, Eurofins Viracor era el principal laboratorio comercial que ofrecía pruebas sIgE alfa-gal. Pocas instituciones académicas y clínicas especializadas en alergias ofrecían pruebas antes de agosto de 2021. Varios laboratorios comerciales comenzaron a ofrecer pruebas de alfa-gal sIgE en agosto de 2021.

§ Pruebas sIgE alfa-gal (código de prueba Eurofins Viracor 30039).

¶ Los paneles de alfa-gal incluyeron IgE alfa-gal, IgE de res, IgE de cerdo e IgE de cordero o cordero (código de prueba Eurofins Viracor 403196P).

** Para los códigos postales que cruzaban los límites del condado, se seleccionó el condado con la mayor proporción de direcciones residenciales según la Oficina de Desarrollo de Políticas e Investigación del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de EE. UU.

†† https://data.census.gov/table?q%20=%20b01003&g%20=%20010XX00US$0500000,&tid%20=%20ACSDT1Y2021.B01003 (Consultado el 1 de diciembre de 2022).

§§ 45 CFR parte 46, 21 CFR parte 56; 42 USC Sección. 241(d); 5 Sección del USC. 552a; 44 USC Sección. 3501 y siguientes.

¶¶ Los resultados de las pruebas de 10 muestras fueron excluidos del análisis. Estos informaron entradas estatales no válidas o fueron informados desde fuera de los Estados Unidos.

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Abreviaturas: IgE = inmunoglobulina E; kU = kilounidad; NA = no aplicable; Ref = grupo referente; RR = índice de riesgo.* Al menos un resultado de la prueba de IgE específica de alfa-gal ≥0,1 kU/L en un paciente se consideró positivo.† Todos los resultados de la prueba de IgE específica de alfa-gal <0,1 kU/L en un paciente se consideraron negativos .§ Los valores de P se calcularon para identificar diferencias significativas en las tendencias (grupo de edad o año) o interacciones (sexo) entre quienes recibieron resultados de prueba positivos y negativos; p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos.¶ Se resumió el año para la fecha del primer resultado positivo de la prueba (para personas que recibieron al menos un resultado positivo de la prueba) y la primera prueba negativa (para personas que solo recibieron resultados negativos de la prueba).

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Abreviaturas: IgE = inmunoglobulina E; UI = unidad internacional; kU = kilounidad.

* Un caso sospechoso de síndrome de alfa-gal se definió como el de una persona que tenía evidencia de laboratorio confirmatoria (IgE específica de alfa-gal en suero o plasma ≥0,1 UI/mL o ≥0,1 kU/L) sin información clínica disponible.

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Cita sugerida para este artículo: Thompson JM, Carpenter A, Kersh GJ, Wachs T, Commins SP, Salzer JS. Distribución geográfica de casos sospechosos de síndrome de alfa-gal: Estados Unidos, enero de 2017 a diciembre de 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:815–820. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7230a2.

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